Glaukom

Definicija

Glaukom je sindrom, odnosno skup simptoma koji uključuju oštećenje vidnog živca, udubljenje papile vidnog živca, oštećenje vidnog polja i gotovo uvijek povišeni očni tlak. Spomenuti simptomi se razvijaju kad je održavanje uobičajenog protoka očne vodice kroz oko otežano, što ima za posljedicu porast očnog tlaka koji vrši pritisak na živčana vlakna i krvne žile vidnog živca. Nakon određenog razdoblja povišeni očni tlak može dovesti do trajnog oštećenja vidnog živca, budući da se glava vidnog živca zbog pritiska deformira. Rezultat je oštećenje vida i na kraju sljepoća. Procjenjuje se da u svijetu od glaukoma boluje 67 milijuna ljudi, od toga je 4,5 milijuna ljudi slijepo zbog te bolesti što ga čini drugim vodećim uzrokom sljepoće u svijetu. Glaukom je bolest koja se ne može izliječiti, ali zahvaljujući ranom otkrivanju bolesti i odgovarajućem liječenju može se spriječiti trajni gubitak vida i kontrolirati tijek bolesti.

Definicija glaukoma se mijenjala u posljednih sto godina. Danas glaukom nije sinonim za povišeni očni tlak, već se radi o oštećenju vidnog živca prouzročenom povišenim očnim tlakom. Povišeni očni tlak je samo rizični faktor budući da osoba može imati oštećenje vidnog živca i bez povišenog očnog tlaka. Takvo stanje se naziva normotenzivni glaukom (NTG). Također, osoba može imati povišeni očni tlak bez znakova oštećenja vidnog živca ili gubitka vidnog polja. Takvo se stanje naziva očna hipertenzija, a takve osobe se smatraju rizičnima za nastanak glaukoma.

Tipovi glaukoma

Prema izgledu kuta prednje očne sobice (kut između rožnice i šarenice u kojem su smješteni otvori za protok očne vodice), uz pretpostavku da glaukom nije posljedica neke druge očne ili opće bolesti, glaukom se dijeli na:

glaukom otvorenog kuta
glaukom zatvorenog kuta

Glaukom otvorenog kuta je najčešći oblik glaukoma. Kod ovog tipa glaukoma očni tlak raste polako i postupno uništava vid počevši od periferije. Takvo stanje se opisuje pojmom ''tunelski vid' jer bolesnici u početku imaju suženo vidno polje. S vremenom se očni živac sve više oštećuje i udubljuje se papila vidnog živca (mjesto na kojem vidni živac napušta oko) i dolazi do potpunog gubitka vida. Pacijent nema osjećaj da ga nešto boli. Glaukom otvorenog kuta je podmukla bolest koja napada oba oka. Dugo vremena može biti bez simptoma. Bolesti kao dijabetes i hipertenzija dodatni su rizični čimbenici, a osobito su ugrožene osobe koje imaju nekoga u obitelji s glaukomom. Liječenje se osniva na normalizaciji očnog tlaka, a time se sprječava daljnje propadanje vida.

Glaukom zatvorenog kuta u našim je krajevima mnogo rjeđi, otprilike 1,6 slučaja na 100.000 stanovnika. Ovaj tip glaukoma prevladava u azijskim zemljama gdje je čak učestaliji od glaukoma otvorenog kuta. Obično zahvaća jedno oko, ali velika je vjerojatnost da će se u bliskoj budućnosti iste tegobe javiti i na drugom oku. Očni tlak raste iznenada što može dovesti do gubitka vida za samo nekoliko sati. Javlja se obično uz jaku glavobolju, bol u području oka, zamagljen vid, pojavu duginih boja oko izvora svjetlosti, mučninu i povraćanje. Nastaje stoga što šarenica pritišće trabekularnu mrežu u kutu prednje sobice oka, pa očna vodica više ne može normalno otjecati. Ako se kut zatvori odjednom, simptomi mogu biti dramatični i to je stanje koje, za razliku od kroničnog glaukoma otvorenog kuta, zahtijeva hitnu intervenciju. Ukoliko se očni tlak ne snizi unutar nekoliko sati pomoću lijekova ili operativnog zahvata može doći do trajnog oštećenja vida.

Čimbenici rizika

Glavni čimbenik rizika za razvoj glaukoma je dob. Glaukom se najčešće javlja kod osoba starijih od 50 godina. Od ove bolesti boluje oko 2% osoba starijih od 40 godina, a zahvaća podjednako oba spola. Ostali čimbenici rizika su genetska sklonost, visoki krvni tlak, šećerna bolest, kratkovidnost (dioptrija veća od 4), dugotrajna terapija steroidima, te ozljeda oka.

Dijagnostika

Glaukom se može otkriti mnogo prije nego se primijete bilo kakvi simptomi. Jednostavne i bezbolne pretrage omogućuju postavljanje dijagnoze, a uključuju uzimanje povijesti bolesti, mjerenje očnog tlaka (tonometrija), pregled očnog živca (oftalmoskopija), kontrolu očnog kuta (gonioskopija). Dodatne pretrage, kao što je pregled vidnog polja (perimetrija), mogu otkriti stupanj bolesti.

Nažalost, budući da je bolest u početku bez simptoma, pacijenti se često otkriju tek sa uznapredovanim oštećenjem vidnog živca i gubitkom vidnog polja.

Liječenje

Cilj terapije glaukoma otvorenog kuta je smanjiti očni tlak i spriječiti propadanje očnog živca, a samim time i progresiju gubitka vidnog polja. Očni tlak je glavni rizični faktor i zasada jedini parametar bolesti na kojeg se može utjecati. To se postiže lijekovima koji smanjuju produkciju očne vodice ili povećavaju otjecanje očne vodice. Svrha liječenja lijekovima je normalizacija povišenog očnog tlaka. Na taj način se sprječava razvoj oštećenja oka iako je osnovna bolest i dalje prisutna. Cilj je održavati očni tlak nižim od 20 mmHg. Novije višegodišnje studije pokazuju da samo oni pacijenti koji su održavali očni tlak ispod 18 mmHg, za vrijeme svih mjerenja, tijekom 6 godina, nisu pokazivali povećanje propadanja vidnog polja za razliku od onih pacijenata koji su imali očni tlak veći od 18 mmHg. Ali osim veličine očnog tlaka, na progresiju bolesti utječu i fluktuacije očnog tlaka. Očni tlak je dinamičan i mijenja se tijekom dana. Kod većine ljudi vršne vrijednosti očnog tlaka su između 8 i 11 sati ujutro, dok su najniže vrijednosti zabilježene noću između 24 i 2 sata. Ovaj ciklus je ovisniji o ciklusu spavanja nego o ciklusu dan-noć.

Varijacije u tlaku tijekom dana i noći su kod zdravih pojedinaca oko 4 mmHg, no kod pacijenata s glaukomom fluktuacije tlaka su mnogo veće. Studije su pokazale da smanjenje fluktuacija od samo 1 mmHg smanjuje rizik od propadanja vidnog polja za 30%, a smanjenje srednjeg očnog tlaka za svaki 1 mmHg smanjuje rizik od propadanja vidnog polja za 10%.

Ovisno o visini očnog tlaka, može se uzimati jedna ili više vrsta kapi. Terapija jednom vrstom kapi, tzv. monoterapija, u 40-75% pacijenata nije dovoljna da se postigne željeno sniženje tlaka. Zato takvi pacijenti često moraju koristiti više vrsta kapi. Novije kapi su kombinacija lijekova različitog mehanizma djelovanja, pa se time povećava i suradljivost pacijenta jer se takve kapi obično koriste samo jednom dnevno. Osim toga, nema ni potrebe čekanja između ukapavanja dvije vrste kapi koje inače treba iznositi minimalno 5 minuta da se izbjegne efekt ispiranja jednih kapi drugima. To je važno jer su istraživanja pokazala da skoro polovica pacijenata ne uzima lijek redovito ili ga ne koriste na ispravan način.

Nažalost, ukoliko je već došlo do oštećenja vidnog živca, više nije moguće vratiti izgubljeni vid. Budući da glaukom otvorenog kuta u ranoj fazi nema simptoma, bolesnici često prestanu uzimati lijekove. To je velika pogreška jer bolest, ako se ne liječi, nezaustavljivo vodi prema sljepoći. Terapija je doživotna i služi samo za sprječavanje daljnjeg oštećenja vidnog živca i propadanja vidnog polja. U težim slučajevima lijekovi u obliku kapi za oči neće biti dovoljni već treba pristupiti laserskom tretmanu ili operaciji.

Lijekovi koji snižavaju očni tlak

Neselektivni β-blokatori kao npr. timolol i levobunolol, od njihovog dolaska na tržište 1970-tih godina, imali su primarnu ulogu u liječenju glaukoma. Oni su bili lijekovi prvog izbora i još uvijek su najpropisivaniji antiglaukomski lijekovi u svijetu. Ovi lijekovi djeluju sprječavajući proizvodnju očne vodice. Iako dobro snižavaju očni tlak, njihova upotreba je ograničena zbog sistemskih nuspojava koji uključuju bradikardiju (smanjenje broja otkucaja srca na manje od 60 otkucaja u minuti), hipotenziju (sniženje krvnog tlaka), bronhokonstrikciju (grčenje mišića koji okružuju dišne putove), tahifilaksiju (brzi pad u odgovoru na lijek nakon ponovljenih doza u kratkom vremenskom razdoblju).

β1-selektivni lijek betaksolol pak ima prednost jer mu njegova selektivnost daje bolji sigurnosni profil (ne djeluje na β2 receptore smještene uglavnom u plućima).

α2-adrenergički agonisti, kao npr. brimonidin, djeluju supresijom produkcije očne vodice i povećanjem otjecanja očne vodice. Od njihovog predstavljanja početkom 1990-tih godina, velika pojavnost tahifilaksije je ograničila njihovu dugoročnu upotrebu.

Slijedeća grupa lijekova su inhibitori karboanhidraze u obliku kapi za oči (npr. dorzolamid i brinzolamid) koji smanjuju produkciju očne vodice.

Ostali korišteni lijekovi su miotici (parasimpatomimetici) kao pilokarpin (sredstvo za sužavanje zjenice) i karbahol, te simpatomimetik adrenalin (dugo djeluje, ne izaziva miozu, ali četvrtina ljudi razvije lokalnu alergiju), i oralno primjenjiv inhibitor karboanhidraze acetazolamid.

Analozi prostaglandina (latanoprost, travoprost i bimatoprost) su najnoviji lijekovi namijenjeni sniženju očnog tlaka kod očne hipertenzije i glaukoma koji djelujući na prostaglandinske FP receptore povećavaju otjecanje očne vodice i snižavaju očni tlak. Analozi prostaglandina se međusobno razlikuju u selektivnosti prema FP receptorima. Visoka selektivnost smanjuje mogućnost nuspojava zbog podražaja ostalih prostaglandinskih receptora (DP, EP, IP i TP). Najvažnije nuspojave ovih lijekova su crvenilo oka (s vremenom se smanjuje), svrbež oka, prolazno pečenje i bol u oku, promjena boje šarenice i boje kože oko oka, produljenje trepavica, edem kapaka, itd.

Zaključak

Iako je glaukom kronična progresivna bolest, obično bez simptoma do kasne faze bolesti, liječenje se često pacijentima čini gorim od same bolesti. Srećom, novoregistrirani lijekovi vrlo dobro snizuju očni tlak s relativno malo nuspojava. Idealan antiglaukomski lijek bi trebao imati slijedeća svojstva: sniziti očni tlak sa malim dnevnim fluktuacijama, biti dobro podnošljiv i bez sistemskih nuspojava, vrlo selektivan u smislu mehanizma djelovanja, lako primjenjiv u kombinacijama sa ostalim lijekovima, jednostavan za korištenje, te stabilan na vanjskim temperaturama.

Literatura:

Jess T. Whitson: Travoprost - a new prostaglandin analogue for the treatment of glaucoma, Expert Opinion Pharmacother. (2002.) 3(7): 965-977
Terminology and Guidelines for Glaucoma, 3rd edition, European Glaucoma Society, www.eugs.org
Zlatko Kljajić, Lovro Bojić: Oštrina vida i glaukom zatvorenog kuta u Splitsko-dalmatinskoj županiji, Acta Clinica Croatica, Vol.47 No.3 Rujan 2008.
Krešimir Čupak, Nikica Gabrić, Branimir Cerovski: Oftalmologija, 2004.

Autor članka:

Ante Vojnović, mag.pharm.